徐州市政府召开2012年度职工医保、居民医保二次补助新闻发布会

4月12日，市政府召开2012年度职工医保、居民医保二次补助新闻发布会，市政府副秘书长李京城主持，市人力资源和社会保障局孟铁林局长就2012年度市区职工医保、居民医保“二次补助”有关情况向媒体作了通报,副局长赵忠德回答了媒体记者的提问。

发布会上，孟铁林局长首先发布了职工、居民医保“二次补助”三个方面的内容。

第一、启动职工、居民医保“二次补助”的背景

医保问题，社会关注度高，事关千家万户的幸福，事关社会和谐稳定。市委、市政府对医保政策调整高度重视，2011年初，安排一名市级领导和责任部门组成调研组，到外地学习考察，到医院、药店、机关、社区调研，听取社会各界意见。同时，市委、市政府主要领导和分管领导召集有关部门研究论证，并提交“政府常务会、市委常委会”讨论研究，2011底，出台了《关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（徐政规〔2011〕12号），新政策实施一年来，达到预期目标，医保待遇进一步提高、住院结付率大幅提升、医保监管效果显著、不合理支出得到有效控制，“医、患、保”三方逐步形成共识，医保功能作用得到充分发挥。

一是医保基金收入大幅增加。2012年，市区职工医保基金收入较2011年增幅达38.9%，统筹基金占比显著提升，从49.8%提高到63.3%，基金结构更加合理，抗风险能力得到强化，2011年基金备付期不足1个月，目前，已达到9个月以上的备付期。

二是对医疗机构的结付率大幅提升。2012年，对接收“急危重症”病人的医疗机构实行专项补助，安排专项资金5000万元，基本杜绝拒收“急危重症”病人现象。2012年，医保综合结付率达到92%，门诊结算率100%，住院结付率达到83%，比2011年增加8个百分点，比2010年增加23个百分点，极大激励了医疗单位的积极性。

三是通过有效监管节约了大量资金。首先，实施定点药店“进销存”管理系统与A类药店远程电子监控。刷卡次数月平均减少4万人次，全年减少刷卡50万人次；结算费用月均下降300余万元。其次，对门特病人重新复查、鉴定。对938名门特病人进行复查，有115人放弃复查，有28人不符合条件被停止门特病人待遇。同时，严把准入审核关，对门特病人的每一次医保支出进行核实，堵塞漏洞。第三，实施“医保专员”管理制度。当年检查定点单位272家，责令缴纳违约金400万元，不予支付费用106万元；取消定点资格8家，暂停协议定点医疗机构4家，暂停6人刷卡服务，管理力度历年最大，效果非常明显。2012年，医保住院率下降到11.5%，趋于合理。第　　四，联合公安、卫生等7部门，严厉打击骗保违法行为。对8名“骗保”人员依法进行严惩，3人判刑，5人批捕，有效震慑和遏制骗保行为，保证了基金运行安全。

职工医保政策调整实施一年来，在财政、卫生、公安等多部门关心支持下，政策调整带来的效应十分明显，实现了经济效益和社会效益的有机统一，市委、市政府充分肯定医保政策调整取得的明显成效。2012年度年终决算后，职工医保、居民医保累计结余率都超过10％，具备实施“二次补助”能力，为切实缓解重大病患者、困难群体的个人医疗负担，解决因病致贫、因病返贫现象，充分发挥医保基金的保障作用，今天，市政府召开新闻发布会，正式启动“2012年度市区职工医保、居民医保二次补助”。

第二、“二次补助”的政策依据

人力资源和社会保障部《关于进一步加强基本医疗保险基金管理的指导意见》（人社部发〔2009〕67号）规定：各地要将统筹基金累计结余作为医保基金风险预警监测的关键性指标，加强对医保基金运行情况的分析，统筹地区职工医保统筹基金累计结余原则上应控制在6-9个月平均支付水平。

市政府办公室《关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（徐政办发〔2009〕124号）第十三条规定：当年基金结余率（含风险调剂金）超过10％以上时，对医疗保险范围内、个人自付（不含起付标准）超过一定数额的重大病患者医疗费用，视基金结余情况予以再补助。

市政府《关于调整市区城镇职工基本医疗保险有关政策的通知》（徐政规〔2011〕12号）第九条规定：每年根据医保基金预算增收情况预留专项资金，用于当年重大病患者和低保、特困、重度残疾人员医疗补助。

市政府《关于印发的通知》（徐政规〔2013〕1号）第九条规定：城镇居民医疗保险基金当年或累计结余率（含风险调节金）超过10%时，对基本医疗保险统筹基金支付范围内、个人自付（不含起付标准）超过一定数额的重大病患者医疗费用，视基金结余情况予以再补助。

第三、“二次补助”的范围和标准

按照上述文件规定，考虑到医保基金安全、再补助的可持续性，体现再补助的公平，参照省发改委等6部门《关于开展城乡居民大病保险工作的实施意见》（苏发改社改发〔2013〕134号）、省人社厅《关于做好城乡居民大病保险有关工作指导意见的通知》（苏人社发〔2013〕108号），经市人社局、财政局详细测算，报请市政府同意，2012年度市区职工、居民医保二次补助方案如下：

1. 二次补助的保障范围。2012年度，出院结算的职工医保、居民医保“政策范围内个人负担费用”超过1万元的参保人员。这个保障范围是按照苏人社发〔2013〕108号文件确定的。对于违反医保基金使用管理规定的人员，建立黑名单制度，不予补助。

2. 二次补助的标准。按照医疗费用高低分段确定补助比例，医疗费用越高补助比例越高。政策范围内个人负担超过1万元，低于5万元（含5万元）的，补助60%；5万元以上至10万元（含10万元）的，补助70%；10万元以上的，补助80%。在此基础上，低保、特困、重残参保人员，补助比例分别再提高10%。

3. 二次补助查询领取办法。市人社局医保中心已通过信息系统确定二次补助受益人员，可通过“徐州人力资源和社会保障网”查询，也可以通过12333热线咨询。

4. 二次补助测算情况。职工医保享受“二次补助”人员共计5060人，使用职工医保基金3307万元；居民医保享受“二次补助”人员共计1146人，使用居民医保基金1517万元。职工和居民医保共计补助6206人，补助资金4824万元。

赵忠德副局长就“政策范围内费用是指什么、门诊费用可不可以享受二次补助、如何了解自己是否享受二次补助、参保人员怎么领取二次补助资金”等问题，逐一回答了记者提问。

最后，市政府副秘书长李京城指出，医疗保险基金的稳定运行事关大局、事关人民群众的切身利益，社会各界十分关注，恳请各位新闻界的朋友给予大力支持和配合，积极做好宣传报道工作，为我市医保事业的发展营造良好社会舆论氛围。